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RN 319: operadoras estão obrigadas a justificar negativas de cobertura por escrito



07/05/2013
A partir desta terça-feira (07), as operadoras de planos de saúde estão obrigadas a justificarem negativas de cobertura por escrito aos beneficiários que solicitarem. A exigência é prevista pela Resolução Normativa 319, que entra em vigor hoje. Segundo informações da ANS, a informação deve ser transmitida em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifiquem o motivo da negativa.
De acordo com a diretora-adjunta de Normas e Habilitação dos Produtos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Carla Soares, em termos práticos, a negativa de cobertura por escrito é um documento físico que contém o posicionamento oficial da operadora. Segundo ela, com este documento, o beneficiário tem maior transparência no relacionamento com a operadora e ampliado o seu direito à informação.

A negativa de cobertura tem sido registrada como um dos temas mais recorrentes entre as queixas dos usuários de planos de saúde. Tanto é que, desde o início do ano, a ANS incluiu as reclamações como critério de monitoramento, junto ao não cumprimento de prazos de atendimento, sujeitos à penalidade de suspensão de comercialização dos planos para as operadoras reincidentes. A inclusão das queixas foi uma sugestão do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), após verificar o crescimento da judicialização em relação à cobertura dos planos, sem a devida informação ao beneficiário sobre os motivos da negativa.

Pela RN 319, a resposta por escrito pode ser feita por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil.

O cumprimento da norma será fiscalizado pela ANS por meio das reclamações recebidas. O órgão deve verificar se houve a negativa de cobertura e de prestação da informação e julgar. Vale lembrar que no momento em que o beneficiário entrar em contato com a operadora deverá ser fornecido o número de protocolo gerado por seu serviço de atendimento ao consumidor. Esta será a forma do beneficiário comprovar que solicitou a informação.
Fonte : ANS e P&P – Saúde Suplementar



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