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ANS divulga resultado do Monitoramento Assistencial



16/01/2013
Está disponível no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) os resultados referentes ao Monitoramento Assistencial das Operadoras de dezembro de 2012. De acordo com a ANS, 53,45% das operadoras Médico-Hospitalares ativas apresentam baixo risco assistencial; 7,48% apresentam risco assistencial pré-moderado; 32,07% encontram-se na faixa de risco moderado e 6,61% encontram-se na faixa de risco alto. As notas podem ser acessadas pelas operadoras através de acesso ao programa PTA.

No grupo Exclusivamente Odontológico 77,70% das operadoras ativas apresentam baixo risco assistencial; 2,40% apresentam risco assistencial pré-moderado; 11,03% encontram-se na faixa de risco moderado e 7,43% encontram-se na faixa de risco alto.

Segundo a gerente Geral de Regulação Assistencial da ANS, Martha Oliveira, o objetivo do monitoramento é acompanhar a evolução do risco assistencial das operadoras através da identificação de indícios de anormalidades administrativas e assistenciais que possam impactar em descontinuidade da assistência prestada aos beneficiários. Para tanto, a ANS analisa os dados de todos seus sistemas para avaliar o desempenho das operadoras. O trabalho faz uma triagem das operadoras que tem maior ou menor risco, mas a situação só é confirmada com as visitas técnicas.

Os resultados do monitoramento assistencial não são divulgados para o público exatamente por se tratar de uma triagem. De acordo com Martha Oliveira, apenas a operadora pode ver seu prontuário. "Para a operadora é bom, porque ela pode saber como ela está dentro de seu grupo. Mas cada monitoramento não vale como histórico, mas apenas para avaliar o momento".

O Monitoramento Assistencial tem sido realizado pela ANS desde setembro de 2010 e é realizado a cada três meses. A cada rodada, é especificada a metodologia utilizada. Para a avaliação de dezembro de 2012, por exemplo, a metodologia foi modificada, passando de 20 para 14 indicadores de avaliação. Martha explicou que alguns indicadores eram problemáticos, não permitindo, por exemplo, distinguir o risco de uma e de outra operadora, e, por isso, até que sejam melhorados, esses critérios foram retirados do escopo de avaliação. De acordo com o resultado obtido, as operadoras receberão uma nota final que varia de zero a 1 e poderão ser classificadas em quatro faixas de risco, representadas em cores: baixo – verde; pré-moderado – amarelo; moderado – laranja; e alto – vermelho.

Um dos maiores pesos na avaliação é o índice de reclamação, que engloba todas as queixas recebidas, incluindo o que é previsto na Resolução 259, que determina o prazo máximo de atendimento. Mas os resultados da RN 259, especificamente, também podem causar um agravamento na nota, tornando a operadora objeto de visita técnica, mesmo que esteja no verde ou no amarelo.

Outro critério é que, se a operadora fez pontuação maior ou igual a 8 e inferior a 16 ao longo do ano, foi ponto máximo em todos os monitoramentos da 259, ela vira vermelha e vai para direção técnica direto, independente da cor em que ela estivesse. Apesar disso, todas as operadoras que caem no alto risco passam a ser acompanhada pela gerência de direção técnica, que avalia se cabe um plano de ajuste ou uma intervenção.

Os programas de Promoção de Saúde e Prevenção de Doenças (Promoprev), por sua vez, entram na avaliação como um bônus. A gerente da ANS disse que o objetivo é não só estimular a adoção desses programas, mas também demonstrar que os programas de Promoprev efetivamente diminuem o risco assistencial.
Fonte : Política e Poder - Saúde Suplementar



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